■緩和ケアのための標準カルテ・フォーマットの作成
　－緩和ケア実践を支援するための緩和ケアパッケージの開発－
　東京大学大学院医学系研究科　健康科学・看護学専攻 成人看護学/緩和ケア看護学分野
　前山　悦子

I背景・目的

日本ホスピス・緩和ケア研究振興財団助成研究「緩和ケアのための標準カルテ・フォーマットの作成」は、平成16年度に始まり本年は2年目に位置づけられる。本研究の目的は、緩和ケアを実践する上で必要／役立つと考えられる情報を体系化し、「緩和ケアパッケージ」として1つにとりまとめ、利用しやすくすることを主目的としている。具体的には、緩和ケア対象である患者と家族に関する包括的な評価、および支援方法について、臨床家が使用しやすいシステムを開発することである。今年度は、研究テーマに現状の目的に即した視点として、「緩和ケア実践を支援するための緩和ケアパッケージの開発」を加えた。 平成16年度は、緩和ケアパッケージに組み込む内容の枠組みを検討し、次年度にむけての課題を明確化した(平成16年度日本ホスピス・緩和ケア研究振興財団報告書)。平成17年度は、緩和ケアパッケージに組み込む内容の枠組みの暫定案およびその内容の具体的情報収集の期間とした。

II緩和ケアパッケージ作成の流れ・方法

緩和ケアはチームケアで取り組むべきものだが、昨年度、研究協力者間で検討し合意を得て、本研究では、看護師の臨床支援を重点課題として位置づけ、看護師の緩和ケア実践に必要／役立つと考えられる情報を主にまとめた。

1．方法 1）文献検索 「看護師の緩和ケア実践を支援するために必要とされているものは何か」「参考にできる資料や利用できるツールは何か」に関する詳細を把握するために、第一に、看護師による研究、学会発表を系統的に検索し、緩和ケア実践における看護師の関心領域を明らかにし、第二に、緩和ケアを実践する看護師が使用しているツールを明らかにすることとした。 日本語で利用できることが重要と考えられたため、2003年から2005年までに出版された論文、および学会発表された内容(会議録)を「医学中央雑誌web版ver3」を用いて検索した。検索語は、緩和ケアをテーマにした論文や発表とし、また看護の領域に限定するために「緩和ケア or 緩和医療 or ホスピスケア or 終末期医療 or ターミナルケア」と「看護」で絞込みを行った。論文に関しては、医学中央雑誌区分の｢原著｣に沿った。会議録に関しては、看護系の主要な学会として「日本看護研究学会雑誌」「日本看護科学学会学術集会講演集」「日本がん看護学会誌」の3雑誌に収載雑誌を選定し検索を行った。発表年度あるいは雑誌によっては医学中央雑誌に収載されていない場合があり、その際はハンドサーチを行った。 2）緩和ケア施設ヒアリング 緩和ケアを実践する看護師が使用しているツールの現状：患者の入院から死亡まで、緩和ケア病棟で実践されている患者や家族を継続的にアセスメントする方法やケアプラン等について、1緩和ケア施設からヒアリングを行った。

2．分析 1）緩和ケア実践における看護師の関心領域 看護師の研究テーマを通して、緩和ケア実践における看護師の関心領域を把握することを目的にしているため、原則的に文献の根拠の水準などは問わない方針で行った。 分析は、対象論文の特徴を把握するために、緩和ケア提供場所や対象者の特性に関する情報を各文献から抽出し、単純集計を行った。さらに、各該当文献が取り扱うテーマに関して要約した後、内容の類似性を考慮し、緩和ケア実践における看護師の関心領域をカテゴリ化した。対象論文の特徴に関しては、会議録では不明な点が多いため、原著論文のみを該当文献としたが、緩和ケア実践における看護師の関心領域のカテゴリ化に関しては、会議録を含めた全文献を対象とした。 2）緩和ケアを実践する看護師が使用しているツール 分析1）と平行して、各該当文献の中で研究著者らが使用しているツール(アセスメントツールやケアプログラム、チェックリスト、ガイドラインなど)を抽出した。分析2では、分析1で該当した文献の他に、「死の臨床研究会プログラム・予稿集」「日本緩和医療学会総会プログラム・講演抄録集」の2雑誌の学会発表の内容を追加した。 抽出の第一段階では、文献の根拠の水準としてのエビデンスの強さに関しては問わなかったが、最終的には、その作成過程や具体的な内容が公表されているものについてのみ一覧表にまとめた。その際、分析1）で生成されたカテゴリに準じてその内容を分割した。また、収集された情報の実際の使用状況について、1緩和ケア施設でのヒアリングを行った結果を記述した。

III結果：本年度、実施経過

1．緩和ケア実践における看護師の関心領域 1）対象文献の特性 緩和ケア領域の看護研究を検索した結果、医学中央雑誌で「原著」区分された該当文献は326件であった。介護職の役割に限定していた文献が3件、1例のみの症例報告が95件（29％）みられた。具体的な臨床場面の記載や看護師がケアに苦慮した事例の紹介等、ケアへの示唆に富む文献であったが、今回の分析対象からは除外した。 分析対象228文献中、研究対象の多くは患者が成人あるいは高齢者であったが、20歳未満に明確に限定していた文献が22件（9.6％）あった。がんや予後不良疾患を持つ小児の親への精神的支援や、小児の症状緩和の特殊性などがとりあげられていた。また、新生児を対象にした文献もみられた。 対象疾患については、痴呆やアルツハイマー、神経難病、精神疾患、臓器移植関連、救急医療等も散見された。緩和ケア提供場所（調査対象場所）が緩和ケア病棟に限定されていたのは228文献中25件(11.0%)、在宅47件(20.6％)、介護保険福祉施設が16件(7.0％)あった。 2）緩和ケア実践における看護師の関心領域 緩和ケア実践における看護師の関心領域の探索に関しては、会議録231文献をあわせた408文献を分析対象とした。 看護師の研究テーマの概略を表1に示した。「臨床の看護実践に直接関わる領域」と「臨床の看護実践に関連の深い領域」の大きく二つに分類できた。 「臨床の看護実践に直接関わる領域」として、『症状マネジメントや患者のQOL』に関することが66件(16.2%)、『家族のケア』に関することが56件(13.7％)、『精神面へのケア』に関することが50件（12.3%）の順に多かった。その他、『在宅療養支援』『看護職への心理的支援』『緩和ケアの評価』『倫理的問題』『チームケア』『最後の数日間のケア』『日常生活支援』があげられた。各カテゴリに関する具体例を表2に示した。 3）緩和ケアを実践する看護師が使用しているツール （1）文献内での使用例：看護師が研究の中で使用しているツール 緩和ケアを実践する看護師が使用しているツールに関して、看護研究の中で使用していたツールを表3に示した。2006年3月現在で、その作成過程や具体的な内容が公表されていたものに限定した。学会発表のみのものは除外した。 『症状マネジメント、患者のQOL』に関するツールが22件と最も多く、ついで『家族のケア』5件、『精神面へのケア』5件であり、カテゴリによっては、確認できないものも存在した。また、臨床での直接的な利用ではないが、患者や家族の理解を深めるための助けとして、看護理論や危機理論等が使用されていた。明確にその内容が記載されていたものについて参考資料として付記した。 （2）臨床現場での実際の使用例：1緩和ケア施設でのヒアリングから 文献として公表されていた資料を系統的にまとめる一方で、臨床家が各種情報を利用する際の基礎資料を作成するために、看護の臨床において実際に各種評価法やガイドライン等を利用している緩和ケア施設の現況をヒアリングした。 ヒアリング実施施設は、1993年に開設された独立型ホスピスであり、患者と家族のニードに答えるために、ボランティアを含む多職種でケアを展開している。入院機能だけではなく、外来、在宅においても患者と家族を継続的に支援する機能を備えている。今回看護部長、および数名のスタッフの協力を得てヒアリングを行った。患者の入院から死亡までどのような流れで看護が展開されているのか、また、その流れの中で緩和ケアを実践する看護師が用いる資料やツールは何かに関して情報収集した。 入院時の必須アセスメント項目として、「褥瘡」「疼痛」「精神症状」があり、そのほか、患者の問題の有無により「浮腫」「せん妄/転倒・転落」「口腔」「鎮静」のアセスメントツールやケアプランが一定の書式の形で整備されていた。それぞれの具体的内容を以下に示す。 1）褥瘡 患者の皮膚の問題中でも「褥瘡」の発生や悪化の予防を重視し、入院時から患者の死亡まで褥瘡発生のリスクアセスメントを2週毎に行い、それぞれのリスクに応じたケアプランを立案し看護にあたっていた。具体的には、褥瘡発生予測スケールとして、「Ｋ式スケール（金沢大学式褥瘡発生予測スケール）」22）、褥瘡発生後の褥瘡の重症度分類と経過評価には「DESIGN」24）等が使用されていた。しかし、ホスピス入院後の終末期がん患者の特徴を考慮し、何度か改訂され、現在は、既存のものに独自のアセスメント項目を追加するなど、臨床現場の実情にあわせて使用されていた。2005年に日本褥瘡学会により公表された褥瘡局所治療ガイドライン25）も看護の指針として参考にされていた。 2）精神症状（不安や抑うつなど） 精神症状のアセスメントには、HADS14)が用いられていた。画一的な聴取にならないように、入院初日に患者の状態にあわせて行われ、聴取不可能であった場合にはその理由を記録に残す仕組みになっていた。このような質問の形態を好まない患者も存在するが、看護師にとって患者の精神的な状態を入院時にしっかりと患者とともに語りあえる貴重な時間であるとの意見もきかれた。HADSによる再評価が有用と考えられた場合には継続評価を行っているが、HADSのアセスメント結果をどのような形でケアにつなげていくかに関しては課題としてあげられた。 3）疼痛 痛みやしびれのアセスメントとして、初期評価と継続評価がセットになっていた。初期評価については、疼痛部位、疼痛の原因・種類、疼痛に関する患者の表現方法、疼痛の増強因子、軽減因子の欄が設けられ、アセスメントがケアプランに直結する形になっていた。ペインスケールの欄もあったが、規定の形式はなく、その患者に適した痛みの度合いの表現方法が重視されているようであった。また、疼痛に限定したものではなく、症状マネジメントに関する看護のアプローチとして、IASM21）の考え方が看護教育の中に組み込まれていた。 4）浮腫 浮腫のある患者に対して浮腫の経過観察表が作成されていた。浮腫の原因の見極めや皮膚の状態をアセスメントする項目があり、そのアセスメント結果によって、ケアプランが立案されるようになっていた。浮腫に関する多くの文献を参考にするとともに、浮腫に対するケアを専門的に学んだ看護師とともに、アセスメント項目やケアの方法を日常業務の中に根付かせる活動を展開していた。 アロマーテラピーやマッサージ、リンパ浮腫に対するケアなどの非薬物的な症状緩和方法は緩和ケア領域で有用な技術である。これらの知識と技術を習得したいという看護師の要望は多いと考える。しかし、患者の浮腫の状態をアセスメントし、患者の状態に応じたケアプランをたて、最終的に個々のスタッフがマッサージの方法やバンテージの基本事項に関する技術を習得するまでには時間を要するとのことであった。 5）せん妄（転倒・転落を含む） せん妄と考えられる患者に対して、せん妄チェックリストが作成されていた。基本的にはDSM－Wの診断基準51）にのっとっていたが、看護師がより観察しやすいように、観察の具体例が付記されており使用しやすい形になっていた。その他参考資料として、痴呆との鑑別方法や、がん患者におけるせん妄の原因や誘発因子、せん妄を引き起こしやすい薬剤なども添付され、アセスメントの参考になっていた。さらに、転倒・転落の危険度をチェックするリストも併用されていた。 6）口腔 日常のスタンダードな口腔ケア以外に、より積極的・集中的な口腔ケアが必要な患者に対して、口腔アセスメントシートが作成されていた。有効と考えられる口腔ケアの具体的な方法の蓄積までにはいたっておらず、課題になっていた。 7）鎮静 患者の苦痛緩和の治療の選択肢として鎮静が取り上げられた場合に、「鎮静に関する意思確認シート」「鎮静導入シート」が作成されていた。チーム内で鎮静に関して話し合い、確認しあっておくべきことが網羅されていた。さらに、鎮静が開始された場合には、「鎮静評価シート」が存在し、必ず評価を繰り返す仕組みになっていた。2005年に発行された「苦痛緩和のための鎮静に関するガイドライン」52）の内容とのすり合わせも行っているとのことであった。 8）その他 ケアカンファレンスやデスカンファレンスは多職種で行われていた。カンファレンスを有効に機能させる材料として、ケアカンファレンス時にSTAS－J7）の活用も一部試みられていたが、患者や家族の状況変化のとらえにくさが課題となっていた。デスカンファレンスに関しては、職種別にホスピスサマリーを作成し、カンファレンスの際に用いられていた。その他、病状説明の程度や入院時の患者や家族の希望等が、入院時に最低限おさえるべき情報として、位置づけられていた。 患者や家族のニーズを把握するための重要な観察項目は多数考えられるが、すべてを網羅することは現実的に不可能であり、患者や家族への負担だけでなくスタッフの負担も大きい。ヒアリング施設では、臨床において頻度の高い現実的な困り事、かつ関心が高い分野から、具体的なアセスメントシートやケアプランの作成に着手し、日常看護の中に組み込む活動を開始したとのことであった。いずれの分野も、担当の看護師がおり、臨床の声を反映させながら改訂を重ねているとのことであった。今後は家族のケアに対する体系的な取り組みが予定されていた。

IV考察

本研究は、治癒を見込むことができない成人のがん患者とその家族を対象として想定した。緩和ケア実践における看護師の関心領域を探索するために、文献検索を行った結果、研究対象の多くが成人あるいは高齢者であったが、小児や新生児を対象にしている論文やがん以外の疾患を対象にしている論文もみられ、緩和ケアの考え方が多分野においても重視されている傾向が推察された。また、緩和ケア提供の場についても、緩和ケア病棟や一般病院、在宅に限らず、介護保険福祉施設への拡がりも示された。今後緩和ケアの対象や場の拡大にむけてのシステム整備は重要課題であろう。 看護師が行う研究論文の内容から、緩和ケアを実践する看護師は、様々な場面で多様なツールを使用していることが明確となった。しかし、本研究により生成されたすべてのカテゴリの関心領域に関する支援ツールが存在するわけではなく、特に家族に関する内容は患者に比し少ない傾向にあると推察された。また、患者の身体的、精神的な症状をアセスメントするツールが多く取り上げられていたが、1緩和ケア施設でのヒアリングからも、臨床場面における実際のケアへの適用方法についてはきめ細かい検討が必要である。患者・家族の生活状況やニーズの把握、およびケアの評価を継続的にすすめていくことは、個々のケアの充実につながることではあるが、その実施においては、患者・家族の負担など課題が多い。 今回、緩和ケア領域の看護職向けの看護ガイドラインのようなツールは少ない現状にあった。がん疼痛治療に関するガイドラインは存在するが、看護職向けの明確な指針は存在しないというように、わが国の看護職の緩和ケア実践を支援するためのガイドラインや各種リソースは、看護全体としてこれから開発・普及がなされていく段階であろう。 本年度の研究では、限定された文献検索と限られた施設を対象にしているという限界はあるが、多くの既存のツールを臨床で使用していく可能性とともに、実用化にむけてのきめ細かい調整が必要であるという貴重な示唆を得られた。今後さらに情報収集を継続するとともに、今回収集した資料やツールを実際に臨床で使用する上での利点や欠点、また、臨床利用する上で改善すべき点などを持ち寄る場の構築が期待される。今後公開する予定となるHPが、このような経験を報告しあう場となることの意義が示されたといえる。

V今後の課題

緩和ケアパッケージは、不変で固定化したものでなく、常に更新されるものである。文献検索の過程で有用と考えられるツールが見出されたが、開発中のものや未発表のものもいくつかあり、継続的な情報収集の方法を検討していく必要がある。さらに、インターネット上で各種resourcesを公開するための登録基準作り、雛形の作成、今後の運用方法について、具体的に準備することが課題としてあげられる。

VI調査・研究の成果等公表予定

本研究の成果は、国内の学会および研究会にて発表することを予定している。

共同研究者

河正子（東京大学大学院医学系研究科成人看護学／緩和ケア看護学分野） 森田達也（聖隷三方原病院緩和支持治療科）

文献

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