2002年４月より緩和ケア診療加算の算定に伴い、幾つかの施設で緩和ケアチームの活動開始や、立ち上げの準備をはじめている。この動きに伴い、第三者機能評価や、関連の認定看護師コースへの参加者も増加しており、今後さらに多くの施設で緩和ケアチームへの取り組みが加速するものと考えられる。
緩和ケアチームの要件の中に、医師や看護師の経歴が条件つけられている。しかし、現状の看護師の要件は特定の資格を示すものではなく、何らかの研修経験でも認められ、チームに所属する看護師の背景の違いが、今後、緩和ケアチーム内での看護師の役割を開発していく上で、問題となることが危惧される。また、緩和ケアチームに所属する医師の役割はそれぞれ「『身体症状の緩和』『精神症状の緩和』を役割とする」とあるが、ナースについての言及はなく、緩和ケアチームに所属するナースが役割を見出すことや、管理者や他のスタッフの役割期待を明確にすることが、困難になっていることも考えられる。
緩和ケアチームに所属するナースの役割として、症状緩和に関わるナースへの意識付やアセスメント能力の向上、療養環境の調整、さらに、患者に関わる多くの医療チームの調整が求められる。緩和ケアチームに所属するナースの役割や活動の方向性を明確にし、看護の機能が生かされた緩和ケアチームの推進は、この緩和ケア加算新設の意義を高めることに繋がると考えている。また、現在の加算のあり方は、一般病院における緩和ケアの現状にそぐわない部分もあり、質の高い緩和ケアを求める患者や家族に平等に広く提供できるようなシステムを模索して行くことも重要だろう。
そこで、緩和ケアチームに所属するナースが、どのように活動しているのか現状を明らかにし、今後の役割開発の方向性を見出すための一助となるよう研究を進めている。今年度は、第一段階として、緩和ケアチームに所属するナースを対象としたフォーカスミーティングを開催したので、その概要を報告する。
I 目的
〇緩和ケアチームに参加するナースが活動している現状を明らかにする。
〇緩和ケアチームに参加するナースが認識している役割・機能を明らかにする。
〇緩和ケアチームにおけるナースの役割開発の方向性について考察する。
II 意義
〇緩和ケアチームに参加するナースがおかれている現状と役割観念とのギャップが明らかになり、支援の必要性や役割開発の方向性が模索できる。
〇緩和ケアチームに参加するナースが活動の方向性を模索する時の手がかりを提供することができる。
〇他施設で活動しているナースの意見を聞くことができ、緩和ケアチームでのナースの役割について考える機会を持つことができる。
III 研究方法
研究対象：緩和ケア診療加算の算定を行っている緩和ケアチームで活動しているナース
方法：フォーカスミーティングによって得られたデータを質的に分析。
第１年度：緩和ケアチームナースがどのように思考し緩和ケアチーム参加しているのか、どのような役割を果たそうとしているのか等を分析し、緩和ケアチームナースに求められている役割機能をカテゴリー化していく。
第２年度：前年度に明確になったカテゴリーをもとに、どのような役割に従事している傾向にあるのかを量的に調査する。
①文献検討を行い言葉の整理、分析のポイントを提示する。
②緩和ケアチームで活動しているナースのフォーカスミーティングを開催対象施設は、2003年2月までに社会保険事務局へ緩和ケア診療加算の届け出を行った施設（22施設：全国ホスピス・緩和ケア病棟連絡協議会事務局調査）
③ミーティングの内容を分析し、『ナースの役割認識』などをカテゴリー化する。
IV 実施経過
V 用語の定義
緩和ケアチームナース：緩和ケア加算を申請している緩和ケアチームに所属しているナース。
役割：個人が相互に作用しあう人々によって、その人に期待される一連の行動と態度
VI 調査研究の成果
１． 参加施設の概要
参加者は、12名（対象者の55％）であった。参加者の病院規模は平均595床（40～1040床）、在院日数は平均16.5日、依頼件数年平均：62.4件（0～155件）、緩和ケア病棟のある施設は２施設、在宅支援部門のある施設は６施設、緩和ケアに関するマニュアルある施設は７施設であった。
また、参加者の背景は、平均年齢は37.5歳、平均臨床経験は14.2年、緩和ケアチームでの平均活動年数は1.2年、認定看護師もしくは専門看護師の資格を6名が有していた。
２．フォーカスミーティングのファシリテーターの印象
全体に『不安』『迷い』『期待』『葛藤』などの気持ちが入り乱れていた。以下のような緩和ケアチームナースに対する印象をファシリテーターから述べられた。
◎緩和ケアチームの役割の模索段階
◎自身のアイデンティティーの形成過程
◎施設のニーズと専門家としての課題のすりあわせの時期
◎まず教育からはじめている。
また、『役割』に影響していると思われた事項は以下のようであった。
◎ナースが置かれている立場（所属）⇒活動のはじめに、ナースのアイデンティティーの形成や周囲の役割期待に影響がある。
◎緩和ケアチームナースとしての活動年数
◎ナースの専門の資格
◎コンサルテーションのとり方
◎院内全体への緩和ケア普及の必要性の認識
３．参加者の感想
グループミーティング後のアンケートの中で、緩和ケアチームナースの役割についての話し合いをもったことが、緩和ケアチームでの活動に有用であったと回答した。緩和ケアチーム活動を始めたばかりの参加者が多く、他の施設の活動の様子などを聞いて、自身の活動を振り返り、課題が見つけられたと感じていた。
４．緩和ケアチームナースの『役割』についてのカテゴリー
今回のフォーカスグループでの話し合いの中で、明確に認識されている「役割」として抽出することは困難であった。分析を重ねる中で、参加者が語っていた内容から、役割につながると思われる要素は以下のように分類された。
《調整：スタッフ間の橋渡し、信頼関係の構築、チーム医療の円滑化、適任者の見極め、情報交換の潤滑油、コミュニケーションの推進》
○チームメンバー内：タイムマネジメント、効果的な資源の管理、医師同士の調整
○病棟スタッフ・院内のリソース：関係者の意見の統合
○院外の社会資源：ケアの連続
《システム作り：》
・委員会活動の立ち上げ：緩和ケアの理念を院内に浸透、スタッフの倫理観の向上、させる
・組織内での交渉：教育の場を作る
・緩和ケアチームナースの能力の提示
・緩和ケアチームへの依頼ルートの整備
・役割規定の作成
・現状の把握、問題の明確化
《実践：コミュニケーション、指導（説明）、アセスメント、患者にとってのパートナー、家族ケア》
・困っている患者家族とのかかわり
・病棟のラウンド：アセスメント・信頼関係つくり、コミュニケーション、病状の理解の促進
・患者の思いを聞く
・病状の観察
・セルフケアの向上
・患者の表出（痛みや感情、意向）の推進
・医療チームの関わりのアセスメント
・緩和ケアについての患者家族への説明
・療養の場の決定についてのサポート
・カンファレンスの有効利用
《教育：集合教育、現場教育、ロールモデル》
・緩和ケアの普及
・症状緩和（薬物療法）の知識
・プライマリーナースの意識の向上
・疼痛のアセスメント方法
・ターミナルケアやモルヒネに対する抵抗感の緩和
・専門スタッフの育成
《コンサルテーション：アドバイス》
・スタッフの情緒的サポート
・スタッフの実践の保証
そして、それぞれの要素の関連を図１にまとめた。
VII 今後の課題
緩和ケアチームナースの役割開発を推進していく上で、他施設での活動状況や問題点などを知ることは重要である。それぞれの施設の現状や活動のスタイルを客観的に交換できるようなデーターベースの作成は急務である。また、このようなデーターベースは、それぞれの緩和ケアチーム活動のアウトカムにもつながり、評価指標としても利用することができるかもしれない。
それから、今回は、活動開始1年目の緩和ケアチームナースの役割についてカテゴリーを抽出したが、年を重ねることにより、どのような成熟の過程で役割の認識が深められるのか、役割開発の過程が明示できることも、緩和ケアチームの役割開発に伴う、ナースや組織での葛藤を和らげるのではないだろうかと考えている。活動年数による役割内容についても比較分析していきたい。
VIII 調査研究の成果等公表予定
第９回緩和医療学会へ発表の登録を済ませている。
原著としての雑誌等への投稿も検討中である。
図１ 「役割」のカテゴリーの関係
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