■Module19■ 緩和ケアチーム
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〔一般問題〕
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| 問題１ |
緩和ケアチームの機能として正しいものはどれか |
| （１） |
患者に直接診療やケアを行う専門チームとして患者・家族の診療・ケアに関わる |
| （２） |
病棟で対応困難な症状のマネジメントを行う |
| （３） |
病棟スタッフ（医師・看護師）の情緒的サポートを行う |
| （４） |
療養場所の選択・移行のサポートを行う |
| （５） |
病棟新人看護師の教育を主に行う |
a（１）,（２）,（３） b（１）,（２）,（５） c（１）,（４）,（５）
d（２）,（３）,（４） e（３）,（４）,（５） |
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| 問題２ |
緩和ケアチームの活動を評価する時，最も適切と考えられる組み合わせはどれか |
| （１） |
病棟スタッフの満足度 |
| （２） |
緩和ケアチームに依頼されてからの生存期間 |
| （３） |
院内の年間モルヒネ使用量 |
| （４） |
緩和ケア病棟など他施設への紹介患者数 |
| （５） |
患者および家族のQOL |
a（１）,（２） b（１）,（５） c（２）,（３） d（３）,（４） e（４）,（５） |
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| 問題３ |
病棟スタッフに薬剤に関するアドバイスをするうえで適切でないのはどれか， ２つ選べ |
| （１） |
緩和ケアチームはプライマリーチームではないので，患者の診察をせずに病棟スタッフからの情報に基づいて薬剤を処方する |
| （２） |
薬剤の種類や量のみを提案するのではなく，使用する根拠や薬剤の作用・副作用についても提示する |
| （３） |
薬剤を提示した後は，主治医に処方を任せ，病棟看護師・病棟薬剤師にその評価や副作用対策をゆだねる |
| （４） |
アドバイスは病棟スタッフがすべて確認できるように，カルテなどに詳しく明記し，口頭でも伝えるようにする |
| （５） |
薬剤はできるかぎりシンプルな形で提案し，薬剤の効果を的確に評価したうえで，無効な薬剤は中止する |
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| 問題４ |
緩和ケア診療加算を算定する条件として正しいのはどれか |
| （１） |
組織上明確にチームが位置づけられている |
| （２） |
緩和ケアチームによる診療を院内に掲示してある |
| （３） |
症状緩和に関わるカンファレンスが１回/月開催されている |
| （４） |
緩和ケア病棟で３年以上勤務した医師であれば，精神症状の緩和を担当する医師に該当する |
| （５） |
病院が医療機能評価を受けている |
a（１）,（２）,（３） b（１）,（２）,（５） c（１）,（４）,（５）
d（２）,（３）,（４） e（３）,（４）,（５） |
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| 問題５ |
緩和ケアチームに関し次のうち正しいものはどれか |
| （１） |
医師３名（外科医・放射線科医・麻酔科医）と看護師１名のチームであるから，緩和ケア診療加算を算定できる |
| （２） |
医療機能評価を受けていないが，近々受ける予定があるので緩和ケアチーム診療加算を算定してもよい |
| （３） |
緩和ケア診療加算が算定できないのであれば，緩和ケアチームとして活動することは病院にとって無益である |
| （４） |
緩和ケア診療加算は，多くの患者へ適切な緩和ケアを提供する目的で新設された |
| （５） |
病院全体で緩和ケアの必要性を考え，それぞれの病院にふさわしい緩和ケアチームの活動を推進していく |
a（１）,（２） b（１）,（５） c（２）,（３） d（３）,（４） e（４）,（５） |
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| 問題６ |
緩和ケアチームの病棟スタッフへの対応として適切なものはどれか |
| （１） |
患者・家族が病棟スタッフより緩和ケアチームに信頼をおくように積極的に活動する |
| （２） |
病棟スタッフが緩和ケアチームに依存するようにやさしく丁寧に指導する |
| （３） |
病棟スタッフが患者に提供しているケアを評価し保証する |
| （４） |
病棟スタッフにミスがあった場合は強く批判し叱責する |
| （５） |
多忙な病棟スタッフの代わりとなって進んで患者のケアを行う |
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〔症例問題〕
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〔症例1〕
４０歳，男性，半年前に背部痛を主訴とし受診．膵臓がん，肺転移の診断を受ける．患者および妻にはすべて告知されていた．手術不能と判断され，化学療法による治療を選択した．疼痛はNSAIDs（非ステロイド性消炎鎮痛薬）により緩和されていたが，徐々に増強，緩和ケアチームへの依頼となった．病棟主治医・患者ともモルヒネに対する抵抗感が強く，さらに患者は病状を納得しているにもかかわらず「痛みをとっても病気が治らなければ仕方がない」と話していた．チームとして，今後の症状の経過を配慮し，1）弱オピオイドの導入，2）腹腔神経叢ブロックによる疼痛緩和などを病棟主治医および患者に説明した．しかし，すぐにそれらのアドバイスは受け入れられなかった． |
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| 問題１ |
コンサルテーション型緩和ケアチームのアドバイスが病棟主治医に受け入れら れなかった場合の対応として正しいものはどれか，２つ選べ |
| （１） |
患者のQOLを一番に考え，アドバイスが受け入れられるまでチームの意見を強固に主張し続ける |
| （２） |
明らかに症状の改善が認められるのであるから，病棟主治医の同意を得られなくても緩和ケアチームが直接指示を出し，治療に当たる |
| （３） |
病棟主治医の意見を尊重し，治療法を選択していく |
| （４） |
病棟薬剤師や看護師を巻き込み，多職種によるアプローチを試みる |
| （５） |
病棟主治医の交代を指示する |
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〔症例２〕
７５歳，女性．１人息子（５２歳）夫婦と孫（高校生）の４人暮らし．２年前，直腸がんの診断のもと低位前方切除術を受ける．病名および病状は家族の意向で告知せず，経過観察をすることになった．半年前に局所再発，肝転移，肺転移，リンパ節転移，骨転移を認め，化学療法，再発部位及び骨転移に対して放射線治療を施行している．モルヒネ徐放剤が１２０mg/日投与されており，NSAIDsは併用されていなかった．体動時の背部痛および腰下肢痛が激しく，症状の緩和を目的に緩和ケアチームに依頼があった．
患者は，症状の悪化に関してはうすうす気づいてはいるものの，家族への配慮からか特別詳しい説明を求めようとはしなかった．緩和ケアチームも“痛みの専門家”と紹介され，介入を開始した．患者は「治療はもうやめて，家族に迷惑をかけず逝きたいが，もし家で死ねるなら有難い」と話していた．しかし息子は，「１日も長く生きていられるよう何でもやってほしい」と望んでいた．主治医は有効ながん治療の手段はなく，また長期入院となっているため，早く痛みを緩和し，ホスピスまたは在宅療養へ移行することを希望していた． |
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| 問題２ |
この患者に対し緩和ケアチームとしての関わりで正しいものはどれか |
| （１） |
患者は病状を認知しているようなので，まず緩和ケアチームが直接病名告知をすることから介入を開始する |
| （２） |
治療も限界にきているので，患者に「もっといい環境で療養しましょう」と説明し，ホスピスを紹介する |
| （３） |
疼痛などの症状緩和を優先とし，主治医・病棟スタッフとともに，患者・家族がギアチェンジを無理なく段階的に進められるよう配慮する |
| （４） |
主治医に患者・家族への病状説明を促し，病状説明の内容などを理解できるよう多方面からサポートする |
| （５） |
疼痛の原因を詳しく説明し，おもに骨転移による痛みであるのでまずモルヒネを増量し，夜間痛，安静時痛を緩和することから治療を開始する |
a（１）,（２） b（１）,（５） c（２）,（３） d（３）,（４） e（４）,（５） |
